Aanvraagformulier

1. Gegevens aanvrager

Uw gegevens

 

Kinderen

2. Inkomenstoets

Inkomsten per maand

Het gaat hier om het netto inkomen van de aanvrager en de partner samen over de afgelopen 3 maanden vanaf de aanvraagdatum.
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
Alléén bij Bewindvoering. Andere bijzondere bijstand niet.
per maand
Dit geldt voor alle volwassenen die op het adres wonen.
per maand
per maand

Uitgaven per maand

de werkelijke kosten
per maand
de werkelijke kosten
per maand
Kwartaalbedrag volgens aanslag invullen; wordt automatisch omgerekend naar verschuldigd maandbedrag
per kwartaal
- Zorgverzekering
- Inboedelverzekering
- WA-verzekering
- Uitvaartverzekering
- Dierenartsverzekering
- Vervoersmiddelen: de werkelijke kosten. Verzekering (brom)fiets, scootmobiel mits niet vergoed door de gemeente.
- Rechtsbijstandsverzekering
- Autoverzekering en wegenbelasting: met een maximum van € 100,- per maand mits een auto noodzakelijk is om medische redenen of vanwege het ontbreken van openbaar vervoer of om uit huis geplaatste kinderen te kunnen bezoeken en de kosten niet worden vergoed. Uitgaven voor brandstofkosten tellen in principe niet mee. Echter er zijn woonkernen waar weinig tot geen voorzieningen zijn, in sommige dorpen komt zelfs geen Openbaar Vervoer. De inwoners zijn dus afhankelijk van hun auto,scooter of iets dergelijks. De intaker beoordeelt of er voor noodzakelijke brandstofkosten een aanvullende vergoeding wordt meegerekend.
per maand
de werkelijke kosten
per maand
Eigen bijdrage CAK (voor voorzieningen indien niet vergoed door gemeente)
per maand
eigen risico zorgverzekering, kosten mobiele telefoon, kabel- en internetverbinding, zelfzorgmiddelen, persoonlijke verzorging, was- en schoonmaakmiddelen, bankkosten en vervoerskosten

Vaste maandelijkse bedragen: € 175 voor de aanvrager, € 100 voor de partner en €60 per minderjarig kind en inwonende student.
NB: Het kan voorkomen dat de werkelijke onvermijdbare kosten aanzienlijk hoger zijn dan bovengenoemde vaste uitgaven. In dat geval kunnen de werkelijke kosten meegeteld worden, maar wordt bij de herbeoordeling gekeken hoe deze uitgaven lager kunnen worden.
per maand
zoals voor werk, school of integratie. De niet op een andere wijze vergoede kosten kinderopvang
per maand
per maand
Bij maandelijkse betalingen aan de schuldeiser(s) waardoor de schuld vermindert, dus niet voor rood staan, schulden bij creditcard of postorderbedrijf. De schulden moeten schriftelijk zijn vastgelegd en betalingen moeten via bankafschriften aantoonbaar zijn.
Toelichting: het kan zijn dat bij de eerste aanvraag er aantoonbare schulden zijn bij de creditcard of een postorderbedrijf. Deze worden eenmalig meegenomen mits de klant meewerkt dit op te lossen. Bij de herintake worden nieuwe gemaakte (creditcard en postorderbedrijven) schulden niet meegenomen.
per maand
Eén van de adviezen van de commissie Sociaal minimum is door het NIBUD overgenomen als noodzakelijke / onvermijdbare uitgave: het kunnen meedoen in de maatschappij zoals bijvoorbeeld het vergoeden van sportabonnementen en/of cultuuractiviteiten voor volwassenen (voor kinderen zijn er al diverse regelingen). Voorbeelden zijn uitgaven voor jaarabonnementen van sportverenigingen en zwembaden en cultuuractiviteiten e.d. Als de gemeente hiervoor voorzieningen heeft moet daar eerst gebruik van worden gemaakt.
per maand
: zoals eigen bijdrage voor ziektekosten Als kan worden aangetoond dat deze uitgaven noodzakelijk zijn én ook daadwerkelijk betaald zijn, tellen we deze kosten mee.
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand

3. Toelichting en akkoord

Gegevens inkomensbeheerder

Ik verklaar dat ik alles naar eer en geweten heb ingevuld en ga ermee akkoord dat de gegevens worden doorgeleid naar Cadanz Welzijn voor de beoordeling van mijn aanvraag.
Tevens ga ik ermee akkoord dat Cadanz Welzijn en de Voedselbank over en weer gegevens uitwisselen, die noodzakelijk zijn om een indicatie te stellen en in aanmerking te komen voor ondersteuning van de Voedselbank.
Ik geef ook toestemming aan Cadanz Welzijn om extra informatie op te vragen bij schuldhulpverleners en/of bewindvoerders als dat noodzakelijk is voor de beoordeling van mijn aanvraag.

De volgende documenten altijd meenemen bij afspraak met de maatschappelijk medewerker van Cadanz Welzijn.

  • kopie dagafschriften alle bankrekeningen van de laatste 2 volle maanden
  • salarisstrook
  • overzicht schulden en aflossingen hierop
  • Indien 3 van toepassing dan ook een budgetplan, een overzicht van de leefgeldrekening en beheerrekening

Als u de gegevens wilt bewaren kunt u deze pagina afdrukken voordat u uw aanvraag indient.